Støt Broen Danmark - Min konto

Samtykkeerklæring

Samtykkeerklæring:

Mariagerfjord Kommune vil gerne gennem foreningen BROEN Mariagerfjord tilbyde dit barn gratis deltagelse i en fritidsaktivitet i kommunen.

BROEN Mariagerfjord er en frivillig forening, der tilbyder at betale børns udstyr og kontingent til en sports- og fritidsaktivitet, hvis barnets forældre ikke har mulighed for det.

BROEN Mariagerfjord spørger ikke til omstændigheder i familien, da dette er uvæsentligt for foreningen. Men BROEN Mariagerfjord har behov for at kende barnets og forældres navn og adresse, fødselsdato på barnet samt lidt om, hvad der søges støtte til.

Mariagerfjord Kommune har tavshedspligt og må ikke uden forældres tilladelse give oplysninger om barnet. Det vil derfor være aktuelt at nedenstående udfyldes, så Mariagerfjord Kommune kan være behjælpelig med at formidle kontakten.

Ved yderligere spørgsmål angående foreningen BROEN Mariagerfjord, kontaktes formand Marianne Ladefoged på mobil: 22 72 26 66 eller mail: marianne@broen-mariagerfjord.dk

 

 

Udfyldes:

Jeg giver hermed tilladelse til, at Mariagerfjord Kommune formidler kontakten mellem BROEN Mariagerfjord og mig som forælder, således at mit barn får mulighed for at deltage i en fritidsaktivitet. Jeg giver samtidig tilladelse til, at BROENS frivillige må kontakte mig, så vi kan aftale nærmere omkring det praktiske i forhold til aktiviteten.

Fritidsaktivitet som søges støtte til: __________________________________________________________

Barnets navn: ________________________       Fødselsdato:______________________________________

Adresse: _______________________________ Forældres navn: ___________________________________

Telefonnummer: ________________________ Mailadresse: ______________________________________

Dato og værges underskrift: _____________ ___________________________________________________

Kontaktperson ved Mariagerfjord Kommune:________________________________ ___________________

 

Kopi af samtykkeerklæring sendes til BROEN Mariagerfjord att.: Marianne Ladefoged, Lyngbakken 34, 9560 Hadsund.