Støt Broen Danmark - Min konto

Samtykkeerklæring

 

Broen Mariagerfjord vil gerne tilbyde dit barn gratis deltagelse i en fritidsaktivitet i kommunen.

Broen Mariagerfjord er en frivillig forening, der tilbyder at betale børns kontingent og udstyr til en sports- eller fritidsaktivitet, hvis barnets forældre ikke har mulighed for det.

Broen Mariagerfjord spørger ikke til omstændigheder i familien, da dette er uvæsentligt for foreningen. Men Broen Mariagerfjord har behov for at kende barnets og forældres navne, adresse, barnets fødselsdato samt lidt om, hvad der søges støtte til.

Mariagerfjord Kommune er behjælpelig med at formidle kontakten og det er derfor nødvendigt at nedenstående skema udfyldes sammen med en repræsentant for kommunen. Mariagerfjord Kommune har tavshedspligt og må ikke uden forældrenes tilladelse give oplysninger om barnet.

Ved yderligere spørgsmål angående foreningen Broen Mariagerfjord kontaktes vores familiekontaktperson Janni Christensen på mobil 21 21 37 75 eller mail: info@broen-mariagerfjord.dk

Jeg giver hermed tilladelse til, at Mariagerfjord Kommune formidler kontakten mellem Broen Mariagerfjord og mig som forælder, således at mit barn får mulighed ofr at deltage i en fritidsaktivitet. Jeg giver samtidig tilladelse til, at Broen Mariagerfjords frivillige må kontakte mig, så vi kan aftale nærmere omkring det praktiske i forhold til aktiviteten.

Fritidsaktivitet, der søges støtte til:

_______________________________________________________________________________

 

Barnets navn:_______________________________________________   Fødselsdato:__________________

Adresse:___________________________________________________   Postnummer:_________________

Forælders navn:_____________________________________________

Telefonnummer:________________________     Mail:___________________________________________

Dato og værges underskrift:_________________________________________________________________

Kontaktperson ved Mariagerfjord kommune:_____________________________________Tlf____________

Kopi af samtykkeerklæring mailes til info@broen-mariagerfjord.dk