Ansøgningsskema

Hent ansøgningsskema som pdf

 

Ansøgning til BROEN Mariagerfjord

Nedenstående ansøgningsskema skal printes, udfyldes og indsendes af en fagperson (lærer, pædagog, sagsbehandler, sundhedsplejerske mv.) med relation til familien. Man kan ikke søge til egne børn eller familie. BROEN Mariagerfjord kontakter familien direkte med svar.

ALLE FELTER SKAL UDFYLDES

Fritidsaktivitet, der søges støtte til:

________________________________________________________________________________

Dato for aktivitetsstart:____________ (BROEN dækker først fra godkendelsestidspunktet. Egne indbetalinger refunderes ikke)

Barnets navn:________________________________________   Fødselsdato:_________________

Adresse:__________________________________________________   Postnummer:___________

Forælder/værges navn:_____________________________________________________________

Tlf.:________________________     Mail:_______________________________________________

___ Jeg har læst og accepterer BROEN Mariagerfjords samtykkeerklæring.

___ Jeg har læst BROEN Mariagerfjords privatlivspolitik.

 

Dato og forælder/værges underskrift:_________________________________________________

 

Kontaktoplysninger på fagperson:

Navn:______________________________________________________ Tlf.:__________________

Mail: ____________________________________________________________________________

Stilling og arbejdsplads:_____________________________________________________________

 

Kopi af ansøgningsskemaet mailes til info@broen-mariagerfjord.dk 

Hvis barnet stopper til fritidsaktiviteten, skal der gives besked til BROEN Mariagerfjord. Hvis der ikke gives besked, vil der ikke være mulighed for at søge støtte hos BROEN fremover.

BROEN Mariagerfjord opbevarer personlige oplysninger i henhold til persondataloven.

Ved at bruge hjemmesiden accepterer du brugen af cookies mere information

Cookie indstillingerne på denne hjemmeside er aktiveret for at give dig den bedste oplevelse. Hvis du fortsætter med at bruge hjemmesiden uden at ændre dine cookie indstillinger eller du klikker Accepter herunder, betragtes dette som din accept

Luk