Hent ansøgningsskema som pdf
Ansøgning til BROEN Mariagerfjord
Nedenstående ansøgningsskema skal printes, udfyldes og indsendes af en fagperson (lærer, pædagog, sagsbehandler, sundhedsplejerske mv.) med relation til familien. Man kan ikke søge til egne børn eller familie. BROEN Mariagerfjord kontakter familien direkte med svar.
ALLE FELTER SKAL UDFYLDES
Fritidsaktivitet, der søges støtte til:
________________________________________________________________________________
Dato for aktivitetsstart:____________ (BROEN dækker først fra godkendelsestidspunktet. Egne indbetalinger refunderes ikke)
Barnets navn:________________________________________ Fødselsdato:_________________
Adresse:__________________________________________________ Postnummer:___________
Forælder/værges navn:_____________________________________________________________
Tlf.:________________________ Mail:_______________________________________________
___ Jeg har læst og accepterer BROEN Mariagerfjords samtykkeerklæring.
___ Jeg har læst BROEN Mariagerfjords privatlivspolitik.
Dato og forælder/værges underskrift:_________________________________________________
Kontaktoplysninger på fagperson:
Navn:______________________________________________________ Tlf.:__________________
Mail: ____________________________________________________________________________
Stilling og arbejdsplads:_____________________________________________________________
Kopi af ansøgningsskemaet mailes til info@broen-mariagerfjord.dk
Hvis barnet stopper til fritidsaktiviteten, skal der gives besked til BROEN Mariagerfjord. Hvis der ikke gives besked, vil der ikke være mulighed for at søge støtte hos BROEN fremover.
BROEN Mariagerfjord opbevarer personlige oplysninger i henhold til persondataloven.
